Γράφει ο Δρ. Κωνσταντίνος Πυργάκης Αγγειοχειρουργός
Ευρυαγγείες. Τι είναι και πως αντιμετωπίζονται;
Οι ευρυαγγείες (spider veins) αποτελούν μικρά κοκκινωπά ενδοδερμικά φλεβίδια διαμέτρου κάτω από 1mm. Οι ευρυαγγείες δεν πρέπει να συγχεόνται με τις δικτυωτές φλέβες οι οποίες έχουν διάμετρο από 1-3 mm, είναι μπλε και λέγονται και φλεβεκτασίες. Γενικά, στις ΗΠΑ ευρυαγγείες με ή χωρίς φλεβεκτασίες ανευρίσκονται στο 41% των γυναικών και στο 15% των ανδρών.
Οι ευρυαγγείες ή τηλεαγγειεκτασίες κατά κύριο λόγο αποτελούν αισθητικό πρόβλημα κυρίως στις γυναίκες. Η ακριβής αιτιολογία της εμφάνισης των ευρυαγγειών δεν είναι γνωστή, φαίνεται ότι μπορεί να δημιουργηθούν από πολλές αιτίες. Σύμφωνα με την τρέχουσα βιβλιογραφία, οι ευρυαγγείες προέρχονται από αυξημένη φλεβική πίεση εξ΄αιτίας διαφόρων παραγόντων. Εκτός από την εμφάνιση τους σε διάφορα σύνδρομα, φαίνεται ότι στην παθογένεση μπορεί να παίξουν ρόλο διάφοροι παράγοντες όπως ορμονικά αίτια (οιστρογόνα, προγεστερόνη), τοπικά στεροειδή και τραύμα. Παράγοντες που συντελλούν στην εμφάνιση των ευρυαγγειών είναι το γυναικείο φύλο, η ηλικία, το επάγγελμα και η όρθοστασία, η ηλιοθεραπεία και η έκθεση σε ακτινοβολίες.
Σήμερα οι ευρυαγγείες αντιμετωπίζονται με τις σκληρυντικές ενέσεις ή με την χρήση του Laser. Για την σκληροθεραπεία, χρησιμοποιούνται διάφορες συγκεντρώσεις από σκληρυντικές ουσίες ανάλογα με την διάμετρο της φλέβας. Ο βαθμός της ενδοθηλιακής βλάβης καθορίζει και την αποτελεσματικότητα του σκληρυντικού. Η αποτελεσματικότητα επίσης είναι εξαρτώμενη από το χρόνο και την δόση του σκληρυντικού. Η συμπίεση μαλλον βοηθά στην εξαφανιση της τηλεαγγειεκατασιας. Απαιτείται καταστροφή όλου του τοιχώματος και όχι του ενδοθηλίου για να μην επανακαναλωποιηθεί η φλέβα. Επίσης όλο το αγγείο και οχι τμήμα του πρέπει να σκληρωθεί για αποφυγή επανακαναλωποίησης. Η Foam σκληροθεραπεία (σκληροθεραπεία με αφρό) είναι πιο αποτελεσματική από την σκληροθεραπεία με υγρό σε μεγαλύτερες φλέβες λόγω αυξημένης διάρκειας επαφής του αφρού με τον αυλό της φλέβας.
Η σκληροθεραπεία διακατέχεται από κάποιες αρχές με σκοπό το όσο το δυνατόν καλύτερο αποτέλεσμα. Η συγκέντρωση και ο όγκος πρέπει να είναι μεγαλύτερα στο μεγαλύτερο σημείο της παλινδρόμησης και το πιο κεντρικό (για σαφηνομηριαία συμβολή κλπ). Όσο περισσότερο περιφερικά βρίσκεται η ευρυαγγεία, τόσο η συγκέντρωση και ο όγκος του σκληρυντικού μειώνεται. Δεν είναι η συγκέντρωση του σκληρυντικού στην σύριγγα που έχει σημασία αλλά η συγκέντρωση του στην φλέβα (όλα τα τοιχωματα της φλέβας και όλος ο όγκος θα πρέπει να καταστραφεί). Ο όγκος του σκληρυντικού που εγχύουμε ΣΕ ΕΝΑ ΜΟΝΟ ΣΗΜΕΙΟ δεν θα πρεπει να ειναι πάνω από 1ml γιατί αν εγχυθεί πάνω 1,5 ml, ειναι πιθανό το σκληρυντικό να μετατοπιστεί σε εν τω βάθει φλέβα. Προσοχή επίσης μετά από έγχυση σε κιρσό, δεν θα πρεπει να μετακινούμε καθόλου το πόδι γιατι μπορει το σκληρυντικό να μεταβεί σε εν τω βάθει φλέβα. Δε θα πρέπει να πραγματοποιούνται ζεστά μπάνια, οχι σάουνα μετά την σκληροθεραπεια, καμία άσκηση που αυξάνει την ενδοκοιλιακή πίεση δεν επιτρέπεται όπως τρέξιμο, αεροβική γυμναστική για 1-2 εβδομαδες. Επίσης θα πρέπει να γίνεται ενθάρρυνση για κινητοποίηση και περπάτημα μετα την σκληροθεραπεία. Η χρήση των ελαστικών καλτσών ή της επίδεσης είναι απαραίτητη μετά από συνεδρεία σκληροθεραπείας για καλύτερα αποτελέσματα. Αντενδείξεις σκληροθεραπείας είναι η εγκυμοσυνη, η λήψη οιστρογόνων, ταμιξιφένης, το ιστορικό αλλεργικών αντιδράσεων, το ιστορικό επιπολής θρομβοφλεβίτιδος, η ανικανότητα κινητοποίησης και το ταξίδι με ακινησία άνω των 4 ωρών.
Η χρήση του Laser ενδείκνυται στην αντιμετώπιση τηλεαγγειεκτασιών ή δικτυωτών φλεβών που έχουν κάτω από 3 mm διάμετρο. Γενικά, χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με περιοχές νεοαγγειογένεσης με την λεγόμενο τηλεαγγειεκτασική ψάθα που προέρχεται από προηγηθείσα θεραπεία με σκληρυντικές ενέσεις ή σε ασθενείς που δεν είναι δυνατή η σκληρυντική θεραπεία για παράδειγμα σε βελονοφοβικούς. Σχετικές αντενδείξεις της χρήσης του Laser είναι το μαυρισμένο δέρμα, η εγκυμοσύνη, η χορήγηση σκευασμάτων σιδήρου, η ύπαρξη ιστορικού φωτοευαισθησίας και οι υπερτροφικές ουλές του δέρματος.
Η χρήση της τεχνολογίας Laser για την θεραπεία των φλεβικών προβλημάτων άρχισε την δεκαετία του 1980 με την ιδέα της επιλεκτικής φωτοδερμόλυσης. Ο χρόνος έκθεσης στο Laser θα πρέπει να είναι μικρότερος ή ίσος με τον χρόνο θερμικής χαλάρωσης (thermal relaxation time) που αποτελεί τον χρόνο που απαιτείται σε ένα αντικείμενο για να χάσει το 50% της θερμικής του ενέργειας. Ο χρόνος θερμικής χαλάρωσης εξαρτάται από την διάμετρο της φλέβας. Με την τεχνολογία του Laser, όποιο αγγείο είναι κάτω από 3 χιλιοστά μπορεί να αντιμετωπιστεί, όμως φαίνεται ότι η σκληρυντική θεραπεία έχει καλύτερα αποτελέσματα σε φλέβες στις οποίες μπορεί να εισαχθεί βελόνα και εγχυθεί η σκληρυντική ουσία. Η ρύθμιση του Laser γίνεται με το μήκος κύματος (wavelength), την διάρκεια του παλμού (pulse duration), την ενεργειακή ροή (fluence) και το μέγεθος του spot (spot size). Γενικά το Laser με μήκος κύματος 1064 ND:YAG φαίνεται να έχει τα καλύτερα αποτελέσματα στην εξαφάνιση των ευρυαγγειών από 0.3-3 mm. Υπάρχει όμως και η προσέγγιση του διπλού μήκους κύματος στην οποία μικρές, κόκκινες τηλεαγγειεκτασίες με υψηλό βαθμό οξυαιμοσφαιρίνης αντιμετωπίζονται με laser μικρού μήκους κύματος(500–600 nm), ενώ υψηλότερα μήκη κύματος (800–1100 nm) είναι πιο αποτελεσματικά για την αντιμετώπιση βαθύτερων, μπλε ευρυαγγειών και δικτυωτών φλεβών. Ευρυαγγείες με διάμετρο μικρότερη του 1mm συνήθως εντοπίζονται επιπολής στο δέρμα έχοντας υψηλό κορεσμό σε οξυαιμοσφαιρίνη. Επομένως αυτές αντιμετωπίζονται με μικρά spot sizes (<2 mm), υψηλότερες ενεργειακές ροές (350–600 J/cm ) και μικρή διάρκεια παλμού (pulse duration 15-30 ms). Μεγαλύτερες φλέβες όπως η δικτυωτές βρίσκονται πιο βαθειά και έχουν λιγότερη οξυγονομένη αιμοσφαιρίνη με αποτέλεσμα να αντιμετωπίζονται αποτελεσματικά με μεγαλύτερα spot sizes (2–8 mm), μέσου επιπέδου ενεργειακές ροές(100–350 J/cm) και πιο μεγάλη διάρκεια παλμού (pulse duration 30-50 ms).