Φλεβική Ανεπάρκεια κάτω άκρων

 

 

 

 

 

 

Γράφει ο Δρ. Κωνσταντίνος Πυργάκης Αγγειοχειρουργός

 

Φλεβική Ανεπάρκεια κάτω άκρων

Κατά την μετάβαση απο την ύπτια θέση στην όρθια στάση του σώματος, παρατηρείται συσσώρευση περίπου 500 ml αίματος στα κάτω άκρα, λόγω της παλινδρόμησης του αίματος από την κάτω κοίλη φλέβα (που δεν έχει βαλβίδες) και των λαγονίων φλεβών. Λόγω της παλινδρόμησης του αίματος στα κάτω άκρα, υπάρχει απώλεια υγρού στους ιστούς το οποίο συλλέγεται από το λεμφικό σύστημα και επιστρέφεται στο φλεβικό σύστημα.

Η φλεβική ροή δεν είναι μια σταθερή κατάσταση αλλά είναι φασική γι΄αυτό και οι βαλβίδες υφίστανται περιοδικό άνοιγμα και κλείσιμο. Οι βαλβίδες των διατιτρωσών φλεβών προστατεύουν το δέρμα και τους υποδόριους ιστούς από τις επιδράσεις της πίεσης λόγω της μυικής σύσπασης που μπορεί να ξεπεράσει τα 130 mmHg. O ρόλος τους κατά την μυική σύσπαση είναι να προάγουν την ορθόδρομη ροή από το επιπολής στο εν τω βάθει φλεβικό σύστημα.

Η παθολογική λειτουργία των φλεβών των κάτω άκρων  αναγνωρίζεται κλινικά ως φλεβική δυσλειτουργία ή πιο συχνά ως φλεβική ανεπάρκεια. Οι τηλεαγγειεκτασίες και οι υποδόριοι κιρσοί συνήθως υπάγονται στην παθολογική οντότητα με τον όρο Πρωτοπαθής Φλεβική ανεπάρκεια. Τα άκρα τα οποία έχουν οίδημα, αλλαγές στο δέρμα όπως υπέρχρωση, λιποδερματοσκλήρυνση ή έλκος χαρακτηρίζονται ως χρόνια φλεβική ανεπάρκεια. Η χρόνια φλεβική ανεπαάρκεια είναι μια κατάσταση που προκαλείται από δυσλειτουργία των φλεβών

Η βλάβη στα τοιχώματα των φλεβών και των βαλβίδων  προκαλεί δυσλειτουργία του φλεβικού συστήματος είτε του επιπολής είτε του εν τω βάθει φλεβικού συστήματος είτε των διατιτραινουσών φλεβών.  Παράγοντες που συντελλούν στην βλάβη αυτή είναι η παχυσαρκία, το γυναικείο φύλο, η εγκυμοσύνη και η ορθοστασία. Η βλάβη του τοιχώματος της φλέβας έχει σαν αποτέλεσμα να διασταλεί η φλέβα προκαλώντας την δημιουργία των κιρσών. Η αύξηση της διαμέτρου της φλέβας αποτελεί έναν αιτιολογικό παράγοντα βαλβιδικής δυσλειτουργίας που οδηγεί στην παλινδρόμηση του αίματος. Η επίδραση της εμμένουσας παλινδρόμησης διαμέσου των αξονικών φλεβών όπως η μείζων και η έλασσων σαφηνής φλέβα οδηγεί σε χρόνια αύξηση της περιφερικής φλεβικής πίεσης. Η παρατεταμένη φλεβική υπέρταση  προκαλεί μια σειρά παθολογικών γεγονότων που εκδηλώνονται κλινικά ως οίδημα κάτω άκρων, πόνος, κάψιμο, αλλαγή του χρώματος του δέρματος και έλκη.

 Ένα από τα πιο πρώιμα σημεία φλεβικής ανεπάρκειας είναι η διατεταμένες ενδοδερμικές φλέβες που λεγονται τηλεαγγειεκτασίες. Λίγο πιο βαθειά και κάτω από το δέρμα βρίσκονται  διατεταμένες φλέβες μπλε-πράσσινου χρώματος που λέγονται δικτυωτές φλέβες. Και λίγο πιο βαθειά ακόμα εντοπίζονται οι κιρσοί. Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι η αρχική εντόπιση των κιρσών είναι η μείζων σαφηνής φλέβα κάτω από το γόνατο και οι κλάδοι της και ακολουθούν η μείζων σαφηνής πάνω από το γόνατο και η σαφηνομηριαία συμβολή.

Που οφείλονται οι αλλαγές του χρώματος του δέρματος στην φλεβική ανεπάρκεια των κάτω άκρων;  Οι αλλαγές του χρώματος του δέρματος αποτελούν εκδήλωση χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας όπου τα λευκοκύτταρα ενεργοποιούνται στο δέρμα και πιθανόν η φλεβική υπέρταση παίζει σπουδαίο ρόλο στην ενεργοποίηση αυτή. Η πρωτοπαθής βλάβη στο δέρμα είναι η εξαγγείωση μακρομορίων και ερυθρών αιμοσφαιρίων στον διάμεσο ιστό του δέρματος. Η αποδόμηση προιόντων των ερυθρών αιμοσφαιρίων και πρωτεϊνών του διάμεσου ιστού αποτελούν χημειοτακτικούς παράγοντες που συντελούν στην ενεργοποίηση των λευκών αιμοσφαιρίων.

Πως ταξινομείται η φλεβική ανεπάρκεια των κάτω άκρων; Σήμερα, έχει καθιερωθει η χρήση της ταξινόμησης κατά CEAP η οποία είναι επιβοηθητική στο να περιγραφεί η διαβάθμηση της νόσου και στο να γίνει το πλάνο της θεραπείας. Το σύστημα  CEAP καταγράφει τις κλινικές εκδηλώσεις της φλεβικής ανεπάρκειας  (C), τους αιτιολογικούς παράγοντες (E),  την ανατομική κατανομή της νόσου (A) και τα υποκείμενα παθοφυσιολογικά ευρήματα (P) . Για την κλινική εκδήλωση της νόσου έχουν δημιουργηθεί οι εξής κατηγορίες:

C0: Χωρίς εμφανή σημεία φλεβικής νόσο  

C1: Τηλεαγγειεκτασίες ή δικτυωτές φλέβες 

C2: Κιρσοί (διάμετρος φλέβας άνω των 3 mm)

C3: Οίδημα

C4: Αλλαγές του χρώματος στο δέρμα και υποδόριο ιστό  

C4a: Υπέρχρωση δέρματος και/ή έκζεμα  

C4b: Λιποδερματοσκληρυνση και/η λευκή ατροφία 

C5:Επουλωμένο φλεβικό έλκος   

C6:Ενεργό φλεβικό έλκος   

Τι είναι η προχωρημένη φλεβική ανεπάρκεια των κάτω άκρων; Σε προχωρημένες μορφές φλεβικής ανεπάρκειας των κάτω άκρων μπορεί να σχηματιστεί λιποδερματοσκλήρυνση λόγω της συνεχούς δερματικής ίνωσης απότοκης της χρόνιας φλεβικής υπέρτασης. Στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής, το 10-35% των ενηλίκων πάσχουν από κάποια μορφή φλεβικής ανεπάρκειας των κάτω άκρων ενώ το 4% των ανθρώπων με ηλικία άνω των 65 ετών πάσχουν από φλεβικό έλκος.Ένα δισεκατομμύριο δολάρια δαπανούνται κάθε έτος  για την αντιμετώπιση της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας και των φλεβικών ελκών, ενώ 4,6 εκατομμύρια ώρες εργασίες χάνονται κάθε χρόνο για νοσήματα των φλεβών. Συνήθως τα φλεβικά έλκη εντοπίζονται στην κνήμη και ιδιαίιτερα άνωθεν του έσω σφυρού. Σε πάρα πολλές περιπτώσεις κάτωθεν ενός φλεβικού έλκους βρίσκεται μια ανεπαρκής διατιτρώσα φλέβα με παλινδρόμηση.