Τι πρέπει να γνωρίζουμε για την θρομβοφιλία

 

 

 

 

Γράφει ο Δρ. Κωνσταντίνος Πυργάκης Αγγειοχειρουργός

Τι πρέπει να γνωρίζουμε για την  θρομβοφιλία

Η θρομβοεμβολική νόσος αποτελεί ένα παγκόσμιο πρόβλημα. Πέρασαν 150 χρόνια από τότε που ο Γερμανός παθολόγος Rudolf Virchow πρότεινε την ιδέα γνωστή ως τριάδα του Virchow. Παρατήρησε ότι η θρόμβωση μπορεί να προσκληθεί όταν υπάρχουν τρεις καταστάσεις, το τραύμα του τοιχώματος του αγγείου, η στάση του αίματος και η μεταβολή στην σύσταση του αίματος που προάγει την πήξη. Η τελευταία κατάσταση λέγεται και υπερπηκτικότητα. Τα τελευταία χρόνια, έχουν προσδιοριστεί αρκετές διαταραχές του αίματος είτε επίκτητες είτε κληρονομικές οι οποίες σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης είτε φλεβικών είτε αρτηριακών θρομβώσεων. Όμως, οι μηχανισμοί όπου κάποιες διαταραχές στον πηκτικό μηχανισμό όπως το αντιφωσφολιπιδιακό σύνδρομο ή η αυξημένη ομοκυστεϊνη συνεισφέρουν στην εκδήλωση θρομβωτικών επιπλοκών δεν είναι ευρέως γνωστός. Η αλληλεπίδραση μεταξύ υπερπηκτικών ανωμαλιών και ενός παροδικού παράγοντα όπως τραύμα του αγγείου αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο θρόμβωσης.

 Γενικά, οι θρομβοφιλίες χωρίζονται σε επίκτητες και κληρονομικές. Στις επίκτητες θρομβοφιλίες υπάγονται το αντιφωσφολιπιδιακό σύνδρομο και ο καρκίνος. Παροδικές αιτίες θρομβοφιλίας αποτελούν η εγκυμοσύνη, η λοίμωξη και η χρήση οιστρογόνων. Κάποιες φλεγμονώδεις καταστάσεις όπως η νόσος του Behcet, η φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου, ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος με ή χωρίς αντιφωσφολιπιδιακά αντισώματα. Επίσης άλλη μια κατάσταση που σχετίζεται με εμφάνιση θρομβωτικών επιπλοκών είναι η Θρομβοπενία από Ηπαρίνη (HIT- heparin-induced thrombocytopenia).

Στις κληρονομικές θρομβοφιλίες υπάγονται η έλλειψη των πρωτεϊνών της πήξης C, S, η έλλειψη αντιθρομβίνης ΙΙΙ, ο παράγοντας Leyden (Αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτεϊνη C), η μετάλλαξη του γονιδίου της προθρομβίνης G20210A, η αύξηση των παραγόντων VII, IX, XI, η υπερομοκυστειναιμία, η λιποπρωτεϊνη (α). Οι κληρονομικές θρομβοφιλίες χωρίζονται στην ομάδα Α και Β. Στην ομάδα Α υπάγονται η έλλειψη των πρωτεϊνών της πήξης C, S και η έλλειψη αντιθρομβίνης ΙΙΙ. Αυτές αν και σχετικά σπάνιες (υπάρχουν σε λιγότερο του 1% του γενικού πληθυσμού) είναι ισχυρά προθρομβωτικές καταστάσεις αφού το 30-50% των φορέων θα έχουν ένα θρομβωτικό επεισόδιο μέχρι την ηλικία των 60 ετών. Συνήθως υπάρχει οικογενειακό ιστορικό θρομβώσεων. Σε αυτούς τους ανθρώπους συστήνεται η προφυλακτική αντιθρομβωτική αγωγή σε καταστασεις υψηλού κινδύνου όπως χειρουργική επέμβαση, σήψη, κύηση και ακινητοποίηση. Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε ότι λόγω της υψηλής πιθανότητας υποτροπής, συστήνεται μακροχρόνια  αντιπηκτική αγωγή σε ασθενείς με θρομβοφιλία της ομάδας Α καθώς και σε κάποιους ασθενείς ομόζυγους της ομάδας θρομβοφιλίας Β που έχουν υποστεί ένα επεισόδιο θρόμβωσης. Στην ομάδα θρομβοφιλιών Β υπάγονται όλες οι άλλες κατάστασεις που προαναφέρθηκαν όπως  ο παράγοντας Leyden (Αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτεϊνη C) , η μετάλλαξη του γονιδίου της προθρομβίνης G20210A, η αύξηση των παραγόντων VII, IX, XI, η υπερομοκυστειναιμία, η λιποπρωτεϊνη (α). Αυτές οι διαταραχές είναι πιο συχνές στον γενικό πληθυσμό και εμφανίζονται σε μεγαλύτερο ποσοστό ασθενών με θρόμβωση. Η πιο συχνή διαταραχή στον γενικό πληθυσμό είναι η αύξηση  του παράγοντα VIII (11%), ακολουθεί η υπερομοκυστειναιμία (5-10%) και ο παράγοντας Leyden (2-7%).

Ο στόχος της διερεύνησης της θρομβοφιλίας σε ασθενείς με φλεβική θρόμβωση είναι αφ΄ενός ο καθορισμός του κινδύνου υποτροπής της φλεβοθρόμβωσης και εφ΄ετέρου ο καθορισμός της διάρκειας της αντιπηκτικής αγωγής. Ασθενείς με προθρομβωτικές καταστάσεις είναι πιθανόν να έχουν υψηλότερο κίνδυνο υποτροπής γι αυτό και είναι πιθανό να χρειαστεί μακροχρόνια αντιπηκτική αγωγή. Είναι δυνατή η διενέργεια ελέγχου θρομβοφιλίας στους συγγενείς ατόμων με θετικό έλεγχο θρομβοφιλίας ακόμα και εάν δεν έχουν υποστεί επεισόδιο θρόμβωσης.  Αυτό θα επιτρέψει  σε ασυμπτωματικά άτομα να έχουν  ένδειξη χορήγησης αντιπηκτικής αγωγής σε καταστάσεις υψηλκού κινδύνου για θρόμβωση. Ασθενείς που έχουν ιστορικό εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης χωρίς εμφανή προδιαθεσικό παράγοντα και είναι νεότεροι από 50 ετών θα πρέπει να υποβληθούν σε έλεγχο θρομβοφιλίας. Επίσης, έλεγχος θα πρέπει να γίνεται σε ασθενείς κάτω των 50 ετών με υποτροπή φλεβοθρόμβωσης χωρίς εμφανή προδιαθεσικό παράγοντα καθώς και σε ασθενείς με οικογενειακό ιστορικό φλεβικής θρόμβωσης που είναι νεώτεροι των 50 ετών. Επίσης σε νέους ασθενείς ηλικίας κάτω από 50 ετών χωρίς ιστορικό διαβήτη που εμφάνισαν αρτηριακή θρόμβωση θα πρέπει να διενεργείται  έλεγχο θρομβοφιλίας.

Σε ασθενείς με ιστορικό φλεβικής θρόμβωσης ο έλεγχος θρομβοφιλίας περιλαμβάνει:

 

• • Παράγοντας V Leyden

• • Mετάλλαξη του γονιδίου της προθρομβίνης G20210A

• • Αντιθρομβίνη

• • Πρωτεϊνη C, S

• • Επίπεδα παραγόντων πήξης VIII, IX, XI

• • Ινωδογόνο

• • Ομοκυστείνη ορού

• • Αντιπηκτικό του Λύκου

• • Αντισώματα καρδιολιπίνης

• • Αντισώματα β-2 γλυκοπρωτεϊνης 

 Σε ασθενείς με ιστορικό αρτηριακής θρόμβωσης ο έλεγχος θρομβοφιλίας περιλαμβάνει:

 

• • Αντιπηκτικό του Λύκου

• • Αντισώματα β-2 γλυκοπρωτεϊνης 

• • Αντισώματα καρδιολιπίνης

• • Λιποπρωτεϊνη a (Lp a)

• • Έλεγχος για σύνδρομο γλοιωδών αιμοπεταλίων (Sticky platelet syndrome)

Μετά από 2 μήνες από την διακοπή της αγωγής για την φλεβική θρόμβωση προσδιορίζονται τα επίπεδα της πρωτεϊνης C, S και αντιθρομβίνης ΙΙΙ ενώ στην διάρκεια του επεισοδίου μπορεί να γίνει ο προσδιορισμός του αντισώματος της Αντικαρδιολιπίνης και του αντιπηκτικού του Λύκου, της ομοκυστεϊνης, του παράγοντα Leyden και της μετάλλαξης του γονιδίου της προθρομβίνης.