Γράφει ο Δρ. Κωνσταντίνος Πυργάκης Αγγειοχειρουργός
Προληπτικές εξετάσεις στον αγγειακό ασθενή
Το κυριότερο πρόβλημα των αγγειακών παθήσεων είναι η έλλειψη συμπτωμάτων μέχρι την εμφάνιση επικίνδυνων και συχνά θανατηφόρων επιπλοκών. Για παράδειγμα, το ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής στο 70-80% των περιπτώσεων είναι ασυμπτωματικό πριν την εκδήλωση της ρήξης που στο 80-90% των περιπτώσεων αποβαίνει θανατηφόρα. Με την εξέλιξη της τεχνολογίας τα τελευταία έτη, τέθηκε το ερώτημα από πολλούς επιστήμονες κατά πόσο θα μπορούσαν να γίνουν προληπτικές εξετάσεις για την ανίχνευση παθήσεων των αγγείων όπως το ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής, η καρωτιδική νόσος και η αρτηριακή νόσος των κάτω άκρων. Ο σκοπός των προληπτικών εξετάσεων θα ήταν η πρόωρη ανίχνευση απειλητικών καταστάσεων για την ζωή των ασθενών και η έγκαιρη παρέμβαση τους. Είναι επίσης σημαντικό να καθοριστούν στον γενικό πληθυσμό ποιές είναι οι ομάδες ατόμων υψηλού κινδύνου για εμφάνιση αγγειακών παθήσεων. Θα προσπαθήσουμε να αναλύσουμε ποιές είναι αυτές οι προληπτικές εξετάσεις, πότε γίνονται και γιατί πρέπει να γίνονται.
Ποιός είναι ο αγγειακός ασθενής: Ο κλασικός αγγειακός ασθενής είναι συνήθως άνδρας ηλικίας άνω των 50-60 ετών, με ιστορικό καπνίσματος, υπέρτασης, υπερλιπιδαιμίας, σακχαρώδους διαβήτη ο οποίος διακρίνεται για την έλλειψη άσκησης και πιθανόν διαθέτει πρώτου βαθμού συγγενείς με πάθηση των αγγείων. Υπάρχουν πολλά αναπάντητα ερωτήματα για το πως συνδέονται η καρωτιδική νόσος, η αρτηριακή νόσος των κάτω άκρων και η ανευρυσματική νόσος. Για παράδειγμα φαίνεται ότι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη πάσχουν πιο συχνά από αρτηριακή νόσο των κάτω άκρων αλλά προστατεύονται από την δημιουργία ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής. Το 28-40% των ασθενών που που πάσχουν από υψηλόβαθμη στένωση καρωτίδας έχουν στεφανιαία νόσο. Το 2,2 έως 22% των ασθενών που υποβάλλονται σε καρδιακό Bypass έχουν σημαντική καρωτιδική νόσο. Σε ασθενείς με αρτηριακή νόσο των κάτω άκρων, είναι πολύ συχνή η ύπαρξη καρωτιδική νόσου.
Προληπτικές εξετάσεις για ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής: Έχει αποδειχθεί ότι η εξέταση ανίχνευσης (screening test) είναι πολύ σημαντική γιατί ιδίως στους άνδρες, μειώνει την θνητότητα από το ανεύρυσμα. Στην περίπτωση των προληπτικών εξετάσεων για ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής έχουν γίνει 4 τυχαιοποιημένες μελέτες και το συμπέρασμα που βγήκε είναι ότι όλοι οι άνδρες στην ηλικία των 65 ετών θα πρέπει να έχουν υποβληθεί σε υπερηχογράφημα κοιλιακής αορτής. Γι΄αυτό στις ΗΠΑ, όλοι οι άνδρες που έχουν καπνίσει ηλικίας άνω των 65 ετών υποβάλλονται προληπτικά σε υπερηχογράφημα κοιλιακής αορτής για ανίχνευση ανευρύσματος. Για τις γυναίκες δεν έχει ξεκαθαριστεί ακόμα εάν θα πρέπει να υποβάλλονται σε εξετάσεις ανίχνευσης λόγω του πολύ μικρότερου ποσοστού εμφάνισης ανευρύσματος σε γυναίκες. Σε ανθρώπους με υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης ανευρύσματος θα πρέπει να ελέγχεται η κοιλιακή αορτή με υπερηχογράφημα σε μικρότερη ηλικία. Τέτοιοι άνθρωποι είναι τα αυτοί που έχουν γνωστό οικογενειακό ιστορικό ανευρύσματος και οι ασθενείς που πάσχουν από αρτηριακή νόσο των κάτω άκρων.
Προληπτικές εξετάσεις για καρωτιδική νόσο: Δυστυχώς ακόμα και σήμερα υπάρχει διχογνωμία μεταξύ των επιστημόνων σχετικά με το αν θα πρέπει να καθιερωθεί προληπτικό πρόγραμμα ανίχνευσης της ασυμπτωματικής καρωτιδικής νόσουν σε μεγάλες ομάδες ατόμων στον γενικό πληθυσμό. Στις ΗΠΑ δεν συνίσταται προληπτική εξέταση για ανίχνευση της καρτιδικής νόσου στον γενικό πληθυσμό. Όμως, υπάρχουν ομάδες ασθενών που έχουν παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση καρωτιδικής νόσου. Πιο συγκεκριμένα, σε άτομα ηλικίας άνω των 65 ετών που είναι ενεργοί καπνιστές, έχουν ιστορικό στεφανιαίας νόσου και υπερλιπιδαιμίας το ποσοστό εμφάνισης καρωτιδικής νόσου αυξάνεται από το 4.2% στο 20%. Επίσης, άλλοι ερευνητές βρήκαν με βάση προγνωστικά μοντέλα ότι το ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη, το ανδρικό φύλο και η υπέρταση αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης καρωτιδικής νόσου. Επομένως, στις ομάδες ασθενών με τους παραπάνω παράγοντες κινδύνου θα μπορούσε να διακαιολογηθεί η διενέργεια υπερηχογραφήματος των καρωτίδων και σπονδυλικών αρτηριών. Κατά την διενέργεια του υπερηχογραφικού ελέγχου των καρωτίδων πάντα θα πρέπει να ελέγχεται εκτός από την ύπαρξη αθηρωματικών πλακών και το πάχος των δύο εσώτερων στιβάδων γνωστό και ως CΙΜΤ (Carotid Intima Media Thickness) διότι έχει βρεθεί ότι αυξημένο ΙΜΤ θέτει τον ασθενή σε υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης μελλοντικών συμαβμάτων από την καρδιά και τον εγκέφαλο.
Προληπτικές εξετάσεις για αρτηριακή νόσο των κάτω άκρων: Αν και το 15-20% των ανθρώπων ηλικίας άνω των 70 ετών πάσχουν από αρτηριακή νόσο των κάτω άκρων, δεν προτείνεται προληπτική αγγειοχειρουργική εξέταση των κάτω άκρων ή υπερηχογραφικός έλεγχος των αρτηριών των κάτω άκρων στον γενικό πληθυσμό λόγω μικρής ωφέλειας από ένα τέτοιο πρόγραμμα. Όμως σε ασθενείς άνω των 50 ετών, καπνιστές με σακχαρώδη διαβήτη είναι χρήσιμη η προληπτική αγγειοχειρουργική εξέταση με μέτρηση του κνημοβραχιόνιου δείκτη (ΑΒΙ Ankle Brachial Index) που αποτελεί πρακτικά το ποσοστό παροχής αίματος στον άκρο πόδα. Εάν το ΑΒΙ μετρηθεί κάτω από 0.9, τότε ο ασθενής πάσχει από αρτηριακή νόσο των κάτω άκρων ανεξάρτητα πό την ύπαρξη συμπτωμάτων. Ο αγγειοχειρουργός ανάλογα με τα αποτελέσματα της κλινικής εξέτασης θα αποφασίσει ποτέ θα χρειαστεί περαιτέρω απεικονιστικός έλεγχος και ΠΑΝΤΑ η διενέργεια της αγγειογραφίας θα πρέπει να γίνεται εφ΄όσον έχει αποφασιστεί επαναιμάτωση των άκρων.
Υπάρχουν βιοδείκτες εμφάνισης παθήσεων των αγγείων στο αίμα; Έχει αποδειχθεί ότι η CRP (C-Reactive Protein) που σχετίζεται με γενικευμένη φλεγμονή του οργανισμού, όταν είναι υψηλή τότε υπάρχει μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης μελλοντικών καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Μειώνοντας την CRP, φαίνεται ότι μειώνεται και ο κίνδυνος εξέλιξης της αθηροσκλήρωσης.
Συνήθως τα επίπεδα των d-Dimers είναι αυξημένα σε ασθενείς με ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής αλλά δυστυχώς δεν είναι ειδικά για τη νόσο αυτή. Επίσης, τα επίπεδα της LDL χοληστερόλης έχουν σχετιστεί με εμφάνιση της αθηροσκληρωτικής νόσου αλλά σε μια μεγάλη μελέτη με ασθενείς που έπασχαν από στεφανιαία νόσο, μόνο το 23% είχαν υψηλά επίπεδα της LDL χοληστερόλης. Σήμερα, υπάρχει μεγάλο πεδίο ερευνών για ανίχνευση βιοδεικτών αθηροσκλήρωσης και μελλοντικών καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Τέτοιες ουσίες όπως η λιποπρωτεϊνική φωσφολιπάση Α2 (LP-PLA2), η συστατίνη ορού και οι μεταλλοπρωτεϊνάσες πιθανόν στο μέλλον αποδειχθούν χρήσιμες στο να εντοπίσουν ποιοί ασθενείς με αθηροσκληρωτική νόσο θα έχουν υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακών συμβαμάτων.