Γράφει ο Δρ. Κωνσταντίνος Πυργάκης Αγγειοχειρουργός
Επιπολής θρομβοφλεβίτιδα
Παραδοσιακά, θεωρήθηκε ότι η επιπολής θρομβοφλεβίτιδα αποτελεί μια αυτοπεριοριζόμενη πάθηση χαμηλού ρίσκου. Όμως, νέα δεδομένα σχετικά με την φυσική ιστορία της νόσου οδήγησαν σε πρόοδο τόσο στον τομέα της αξιολόγησης όσο και στην θεραπεία. Είναι χαρακτηριστικό ότι μια μεταναάλυση έδειξε ποσοστό από 6-44% εξέλιξης της νόσου σε εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, ποσοστό 20-33% ασυμπτωματικής πνευμονικής εμβολής και ποσοστό από 2-13% εμφάνισης συμτπωματικής πνευμονικής εμβολής.
Επιδημιολογικά, η επιπολής θρομβοφλεβίτιδα αποτελεί μια παγκόσμια πάθηση που εκδηλώνεται σε 125000 ανθρώπους κάθε χρόνο στις ΗΠΑ. Γενικά το ποσοστό εμφάνισης στο γενικό πληθυσμό κυμαίνεται από 3-11%. Η θρόμβωση των επιπολής φλεβών των κάτω άκρων μπορεί να διαχωριστεί σε δύο μορφές, σε αυτήν που συνυπάρχουν φλεβικοί κιρσοί και σε αυτήν που δεν συνυπάρχουν κιρσοί. Εναλλακτικά, η επιπολής θρομβοφλεβίτιδα λέγεται πρωτοπαθής όταν η βλάβη εντοπίζεται μόνο στο φλεβικό τοίχωμα και δευτεροπαθής όταν υπάρχει μια πιο συστηματική φλεγμονώδης εξεργασία. Η πρωτοπαθής επιπολής θρομβοφλεβίτιδα είναι πιο συχνή στις σαφηνείς φλέβες και στους κλάδους τους καθώς και στην κεφαλική και βασιλική φλέβα. Στο 60-80% των περιπτώσεων προσβάλλεται η μείζων σαφηνής φλέβα και ακολουθεί η έλασσων σαφηνής φλέβα στο 10-20%. Γενικά, ασθενείς με κιρσούς προσβάλλονται πιο συχνά από επιπολής θρομβοφλεβίτιδα σε σχέση με το γενικό πληθυσμό.
Προδιαθεσικοί παράγοντες για εμφάνιση επεισοδίου επιπολής θρομβοφλεβίτιδος είναι εκτός από τους κιρσούς( που είναι ο πιο σημαντικός παράγοντας) οι θρομβοφιλίες, τα νεοπλάσματα και οι αιματολογικές διαταραχές. Ασθενείς που η νόσος εκδηλώνεται χωρίς παρουσία κιρσών ή άλλου φυσιολογικού γεγονότος θα πρέπει να διερευνώνται για την ύπαρξη τέτοιων διαταραχών.
Άλλοι προδιαθεσικοί παράγοντες είναι η χρήση αντισυλληπτικών, ορμονική θεραπεία, εγκυμοσύνη, παχυσαρκία, τραύμα, παρατεταμένη ακινητοποίηση, σκληροθεραπεία, πρόσφταο χειρουργείο, ιστορικό φλεβικής θρόμβωσης και κάποια φάρμακα όπως η διαζεπάμη, η αμιοδαρώνη, χημειοθεραπευτικά κτλ) καθώς και οι ενδαγγειακοί καθετήρες. Ακόμα, ασθενείς με αυτοάνοσα νοσήματα όπως συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, νόσος Behcet και Buerger είναι επιρρεπείς σε εκδήλωση επιπολής θρομβοφλεβίτιδας. Ασθενείς με υπερπηκτικές καταστάσεις και επεισόδιο επιπολής θρομβοφλεβίτιδος έχουν υψηλότερη πιθανότητα υποτροπής της νόσου καθώς και εκδήλωσης εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και πιθανώς απαιτείται πιο μακροχρόνια χορήγηση αντιπηκτικών. Επίσης, ασθενείς με θρομβοφιλία και επιπολής θρομβοφλεβίτιδα σε φυσιολογικές φλέβες έχουν υψηλότερη πιθανότητα επέκτασης του θρόμβου στο εν τω βάθει σύστημα.
Η μεταναστευτική θρομβοφλεβίτιδα χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενα επεισόδια θρόμβωσης των επιπολής φλεβών. Η κατάσταση αυτή μπορεί να σχετίζεται με καρκίνωμα, νόσο Behcet και Buerger και οζώδη πολυαρτηριίτιδα.
Η νόσος του Mondor αποτελεί θρομβοφλεβίτιδα της θωρακοεπιγάστριου φλέβας του μαστού και του θωρακικού τοιχώματος. Υπήρχε η πεποίθηση ότι σχετίζεται με καρκίνωμα του μαστού ή υπερπηκτικά σύνδρομα αλλά φαίνεται ότι η κατάσταση αυτή είναι καλοήθης και αυτοπεριοριζόμενη.
Η θρόμβωση της ελάσσονος σαφηνούς φλέβας έχει κλινική σημασία γιατί βρέθηκε σε μια μελέτη ότι των 16% των ασθενών εκδήλωσε πνευμονική εμβολή ή επεκτάθηκε ο θρόμβος στην ιγνυακή φλέβα. Επομένως, θα πρέπει να γίνεται τακτικός επανέλεγχος στους ασθενείς αυτούς και απολίνωση της σαφηνοιγνιακής συμβολής εάν ο θρόμβος βρίσκεται κοντά στην ιγνυακή φλέβα. Η επιπολής θρομβοφλεβίτιδα των άνω άκρων σχεδόν πάντα οφείλεται σε τοποθέτηση φλεβικών καθετήρων και πιο συχνά προσβάλλονται η κεφαλική και βασιλική φλέβα.
Κλινικώς, η επιπολής θρομβοφλεβίτιδα εκδηλώνεται με χαρακτηριστική σκληρία κατά μήκος της φλέβας με συνοδό ερύθημα (κοκκινίλα), οίδημα και ευαισθησία με την πίεση. Μπορεί επίσης να συνυπάρχει πυρετός και λευκοκυττάρωση.
Σε ασθενείς με επιπολής θρομβοφλεβίτιδα σε έδαφος κιρσών, επέκταση του θρόμβου και εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση θα εκδηλωθεί στο 3-20% των ασθενών και στο 44-60% των ασθενών χωρίς παρουσία κιρσών.
Διαγνωστικά, η υποψία της επιπολής θρομβοφλεβίτιδας τίθεται με την κλινική εικόνα και επιβεβαιωνεται με το Duplex Scanning.
Η θεραπεία εξαρτάται από την αιτιολογία και την εντόπιση της επιπολής θρομβοφλεβίτιδας. Εάν ο θρόμβος εντοπίζεται 1 εκατοστό από την σαφηνομηριαία συμβολή ή από την σαφηνοιγνιακή συμβολή μπορεί να πραγματοποιηθεί απολίνωση της μείζονος ή ελάσσονος σαφηνούς φλέβας λόγω κινδύνου επέκτασης του θρόμβου στο εν τω βάθει σύστημα. Θεραπευτικά, συστήνεται ελαστική συμπίεση των μελών, χορηγούνται ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη και γίνεται τακτικός επανέλεγχος με triplex φλεβών.