Έλκη των κάτω άκρων . Τι είναι και πως αντιμετωπίζονται

Γενικά στοιχεία: Το έλκος των κάτω άκρων αποτελεί μία ιστική βλάβη που αφορά το δέρμα
ή και τον υποδόριο ιστό, ακόμη δε και εν τω βάθει ιστούς (μυς, τένοντες, αρθρώσεις, οστά)
στον άκρο πόδα ή την κνήμη. Έμφανίζεται αυτόματα ή μετά από τραυματισμό και αποτελεί
σημαντική αιτία μείωσης της ποιότητας ζωής του ασθενούς. Επίσης, για την καταπολέμηση
των ελκών δαπανώνται σημαντικά χρηματικά ποσά παγκοσμίως. Ενδεικτικά, στις ΗΠΑ για
την αντιμετώπιση μόνο της χρόνιας φλεβικής νόσου δαπανώνται 1 δισεκατομμύριο
δολλάρια κάθε έτος[1,2]. Η επίπτωση των ελκών των κάτω άκρων κυμαίνεται από 0.18-2%,
ενώ σε ασθενείς άνω των 65 ετών μπορεί να φθάσει και το 5%.
Υπάρχουν κάποιες βασικές αρχές-χαρακτηριστικά που αφορούν τα έλκη των κάτω άκρων:

• Η απώλεια του δέρματος έχει ως συνέπεια την πιθανή επιμόλυνση από κάποιο
  μικροοργανισμό.
• Δεν είναι όλα τα έλκη ίδια και δεν έχουν την ίδια αντιμετώπιση.Τα έλκη
  ταξινομούνται σε διάφορους τύπους και οφείλονται σε διάφορα αίτια.
• Η προσέγγιση της επιφανειακής αντιμετώπισης του έλκους χωρίς αναλυτική
  διερεύνηση των αιτιών αποτελεί ένα συχνό λάθος μεταξύ των κλινικών ιατρών.
  Άλλωστε το έλκος αποτελεί κατά κάποιο τρόπο ¨την κορυφή του παγόβουνου¨, η
  αιτιολογία του είναι συγκεκριμένη και πολλές φορές μεικτή. Για τους λόγους
  αυτούς πάντα θα πρέπει η αντιμετώπιση εκτός από την τοπική περιποίηση του
  έλκους να είναι και αιτιολογική.
• Τα έλκη των κάτω άκρων υποτροπιάζουν συχνά γι΄αυτό και θα πρέπει να
  εφαρμόζεται κατάλληλη και πολλές φορές μακροχρόνια θεραπεία για την πρόληψη
  των υποτροπών.
  Αιτιολογία: Τα έλκη των κάτω άκρων ταξινομούνται σε τρεις κύριες κατηγορίες:
  α. Φλεβικά έλκη: Τα φλεβικά έλκη αποτελούν τα πιο συχνά σε αιτιολογία (72%)[3].
  Εντοπίζονται συνήθως στο κατώτερο τριτημόριο της κνήμης στην περιοχή άνωθεν του έσω
  σφυρού και αιτιολογικά οφείλονται σε παλινδρόμηση του αίματος (Reflux) ή σε απόφραξη
  στην φλεβική επαναφορά. Σε μερικές περιπτώσεις, εμφανίζονται φλεβικά έλκη λόγω
  ανεπαρκούς μυικής αντλίας που οφείλεται σε νευρομυικές παθήσεις. Λόγω των
  προαναφερθέντων λόγων παρατηρείται αύξηση της φλεβικής πίεσης οδηγώντας σε μια
  αλυσίδα φλεγμονωδών καταστάσεων που συντελούν σε βλάβη του δέρματος όπως
  υπέρχρωση, λιποδερματοσκλήρυνση, έκζεμα.
  β. Ισχαιμικά/αρτηριακά έλκη: Τα αρτηριακά έλκη είναι τα δεύτερα σε συχνότητα έλκη μετά
  τα φλεβικά και αποτελούν το 10-30% των ελκών[4-6]. Είναι επώδυνα και εντοπίζονται στα
  δάχτυλα ή σε σημεία πιέσεως. Η αρτηριακή νόσος του κάτω άκρου είναι η συχνότερη αιτία
  γι΄αυτό και θα πρέπει πάντα σε αυτά τα έλκη να γίνεται αγγειοχειρουργική εκτίμηση.
  Επίσης, η εμφάνιση ελκών σε ασθενή με αρτηριακή νόσο του κάτω άκρου αυτόματα θέτει
  το σκέλος σε κρίσιμη ισχαιμία με αυξημένη πιθανότητα μείζωνος ακρωτηριασμού.
  γ. Νευροπαθητικά έλκη: Τα νευροπαθητικά έλκη αποτελούν το 15-25% των ελκών [4-5]. Οι
  ασθενείς με νευροπαθητικά έλκη είναι συνήθως διαβητικοί με περιφερική νευροπάθεια
  που αποτελούν και το 60-70% αυτών. Το 15-20% των διαβητικών έχουν αρτηριακή νόσο του
  κάτω άκρου ενώ το 15-20% αυτών έχουν νευροπάθεια και αρτηριακή νόσο των κάτω
  άκρων. Εντοπίζονται συνήθως σε σημεία αυξημένης πίεσης λόγω χαμηλής αισθητικότητας
  με επαναλαμβανόμενο τραύμα όπως στο πέλμα και ειδικότερα στο πρώτο μετατάρσιο.
  δ. Έλκη άλλης αιτιολογίας: Διάφορες καταστάσεις μπορεί να προκαλέσουν έλκη των κάτω
  άκρων, όπως το λεμφοίδημα, κακοήθεις καταστάσεις, το γαγγραινώδης πυόδερμα, η
  ρευματοειδής αρθρίτιδα και διάφορες αγγειίτιδες.
  Διαγνωστική προσέγγιση: Η διαγνωστική προσέγγιση περιλαμβάνει:
  α. Λήψη λεπτομερούς ιστορικού και συνοδών παθήσεων του ασθενούς: Έλεγχος για
  ύπαρξη νοσημάτων όπως σακχαρώδης διαβήτης, καρδιακές παθήσεις, αυτοάνοσα
  νοσήματα, αρτηριακή νόσο του κάτω άκρου ή νοσημάτων του συνδετικού ιστού. Επίσης ,
  θα πρέπει να διερευνάται αν υπάρχει πυρετός και συστηματικές εκδηλώσεις (πχ ρίγος,
  αδυναμία), ιστορικό θρόμβωσης , τραύματος ή προθρομβωτικών συνδρόμων και λήψη
  φαρμάκων.
  β.
  Αξιολόγηση του δέρματος: Η εκτίμηση του δέρματος παραπέμπει στην υποκείμενη
  παθολογία. Η φλεβική νόσος χαρακτηρίζεται από εναπόθεση αιμοσιδηρίνης, υπέρχρωση
  του δέρματος, κιρσούς, έκζεμα και λιποδερματοσκλήρυνση. Στην αρτηριακή νόσο, το
  χρώμα του δέρματος είναι ωχρό, ψυχρό ενώ απουσιάζει η τριχοφυία. Η τοπική ερυθρότητα
  περιξ του έλκους που με την πίεση προκαλεί πόνο συνηγορεί για ύπαρξη φλεγμονώδους
  αντίδρασης.
  γ.
  Αξιολόγηση του άκρου: Πάντα θα πρέπει να γίνεται ψηλάφηση των περιφερικών
  σφύξεων και επί απουσίας πάντα θα πρέπει να γίνεται μέτρηση του κνημοβραχιόνιου
  δείκτη (ΑΒΙ). Επίσης, χρειάζεται να αποκαλυφθεί η πιθανή ύπαρξη εντυπώματος με την
  πίεση για ύπαρξη οιδήματος γιά αυτό είναι επιθυμητή η μέτρηση της περιμέτρου του
  σφυρού και της κνήμης. Σε ύπαρξη σημείων φλεβικής νόσου, πάντα θα πρέπει να γίνεται
  διερεύνηση με duplex Scanning του φλεβικού συστήματος του άκρου.
  δ. Αξιολόγηση του έλκους: Καταγράφεται το μέγεθος, η εντόπιση, το βάθος, η ύπαρξη
  πόνου και η ύπαρξη φλεγμονώδων ή νεκρωτικών στοιχείων. Τα αρτηριακά έλκη είναι
  επώδυνα και επιδεινώνονται με την ανύψωση του σκέλους. Τα φλεβικά έλκη είναι
  λιγότερο επώδυνα από τα αρτηριακά έλκη. Η έκκριση υγρού (δύσοσμου ή άοσμου)
  συνηγορεί για επιμόλυνση με μικροβιακό παράγοντα.
  Διερεύνηση της αιτίας του έλκους: Το έλκος εφ΄όσον γίνει η κατάλληλη διερεύνηση θα
  πρέπει να ταξινομηθεί σε μια από τις 4 κατηγορίες. Εάν οι περιφερικές σφύξεις είναι
  ψηλαφητές και ο ασθενής δεν παρουσιάζει διαλείπουσα χωλότητα ή άλγος ηρεμίας,
  πρακτικά αποκλείεται η περίπτωση του αρτηριακού έλκους. Εάν οι περιφερικές σφύξεις δεν
  είναι ψηλαφητές, θα πρέπει να λαμβάνεται ο κνημοβραχιόνιος δείκτης (Αnkle-Brachial
  Index,ABI). Εάν το ΑΒΙ είναι κάτω από 0.9 τότε τίθεται η διάγνωση της αρτηριακής νόσου
  του κάτω άκρου. Αυτό βέβαι δεν σημαίνει ότι το έλκος είναι αρτηριακής αιτιολογίας.
  Γενικά, εάν η συστολική πίεση στις αρτηρίες του άκρου ποδός είναι κάτω από 50 mmHg και
  ο ασθενής παρουσιάζει άλγος ηρεμίας ή βαρειά διαλείπουσα χωλότητα τότε το έλκος
  ονομάζεται αρτηριακό ή ισχαιμικό μέχρι αποδείξεων του αντιθέτου. Εάν ο ασθενής είναι
  διαβητικός και οι πιέσεις στις αρτηρίες του άκρου ποδός λαμβάνονται ψευδώς υψηλές
  λόγω ασβέστωσης του τοιχώματος, τότε καλό είναι να λαμβάνονται πιέσεις των δακτύλων
  (Toe pressure). To Duplex Scanning των αρτηριών γίνεται για τον καθορισμό της εντόπισης
  και της έκτασης των αθηροσκληρωτικών βλάβων των αρτηριών σε περίπτωση αρτηραικής
  νόσου των κάτω άκρων. Επίσης, το Duplex Scanning των φλεβών πάντα βοηθά στην
  ανίχνευση παλινδρόμησης (Reflux) της μείζονος ή ελάσσονος σαφηνούς φλέβας , κλάδων
  αυτών ή ανεπαρκούντων διατιτραινουσών φλεβών. Επίσης, βοηθά σε περίπτωση
  απόφραξης του φλεβικού δικτύου όταν υπάρχει θρόμβωση του επιπολής ή εν τω βάθει
  φλεβικού δικτύου. Σε ύπαρξη σημείων φλεβικής ανεπάρκειας όπως υπέρχρωση,
  λιποδερματοσκλήρυνση και εφ΄όσον υπάρχουν ευρήματα από το Duplex Scanning, τίθεται
  η διάγνωση του φλεβικού έλκους. Όταν το έλκος εμφανίζεται σε σημεία πίεσης, συνήθως
  στο πέλμα του ασθενούς και ο ασθενής είναι σακχαροδιαβητικός με διαταραχές
  αισθητικότητας του σκέλους και με πιθανή κακή ρύθμιση του σακχάρου με φυσιολογική ή
  μη αιμάτωση του σκέλους, τότε τίθεται η διάγνωση του νευροπαθητικού έλκους. Δεν είναι
  σπάνια η ύπαρξη δευτερευόντων παραγόντων που συμβάλλουν στην δημιουργία ελκών
  [βιβλ]. Η ύπαρξη λεμφοιδήματος, η παχυσαρκία, η κατακράτηση υγρών λόγω καρδιακής
  ανεπάρκειας ή άλλων νοσημάτων, η λήψη φαρμάκων, η λήψη κορτιζόνης είναι παράγοντες
  που πάντα θα πρέπει να λαμβάνονται υπ΄όψιν. Εάν το έλκος δεν εμπίπτει σε μια από τις
  παραπάνω κατηγορίες, θα πρέπει να διερευνηθεί η ύπαρξη σπανιότερων αιτιών. [πίνακας]
  Σε έλκη αγνώστου αιτιολογίας όπου υπάρχει η υποψία καρκίνου, θα πρέπει να γίνει βιοψία
  δέρματος.
  Διαχείριση ασθενούς με έλκος κάτω άκρων: Σε ένα ασθενή με έλκος του κάτω άκρου, πριν
  την αντιμετώπιση περιλαμβάνει τα ακόλουθα:
  α. Αντιμετώπιση της αιτίας του έλκους: Σε αρτηριακό/ισχαιμικό έλκος, ο ασθενής πάσχει
  από κρίσιμη ισχαιμία του σκέλους με αποτέλεσμα να απαιτείται απεικονιστικός έλεγχος
  συνήθως με αγγειογραφία με σκοπό την επαναιμάτωση τους σκέλους η οποία σε αυτό το
  στάδιο κρίνεται απαραίτητη. Σε σπανιότερες περιπτώσεις είναι δυνατή η εμφάνιση ελκών
  λόγω περιφερικών εμβολών και Νόσου του Buerger (Aποφρακτική θρομβαγγειίτιδα) Σε
  φλεβικό έλκος, απαιτείται η αποκάλυψη της αιτίας εμφάνισης του έλκους με σκοπό την
  κατάλληλη αντιμετώπιση. Σε ύπαρξη φλεβικών κιρσών, ανεπάρκειας διατιτραινουσών
  φλεβών η θεραπεία είναι είτε χειρουργική (Σαφηνεκτομή/ κιρσεκτομή, ενδοσκοπική
  απολίνωση διατιτραινουσών φλεβών) είτε αποκατάσταση με Laser (Ενδοσκοπική
  καυτηρίαση του μείζονος στελέχους ή της διατιτραίνουσας φλέβας με Laser). Συντηρητικά
  μέτρα για την αντιμετώπιση των φλεβικών ελκών είναι η ελαστική επίδεση του σκέλους και
  η χρήση φλεβοτονικών ουσιών καθώς και του Tarontal το οποίο έχει βρεθεί ότι συντελεί
  στην επιτάχυνση της επούλωσης του έλκους. Eπίσης, καλό είναι να αποφεύγεται η
  ορθοστασία και είναι επιθυμητή η ανάρροπη θέση του σκέλους. Σε ύπαρξη
  νευροπαθητικού έλκους, είναι απαραίτητος ο έλεγχος του σακχάρου γι΄αυτό ακι είναι
  απαραίτητος ο προσδιορισμός της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης. Είναι επίσης
  απαραίτητο το πέλμα να μην ακουμπά σε σκληρές επιφάνειες γι΄αυτό και συνίστασται η
  χρήση ειδικών ανατομικών υποδημάτων. Εάν η αιτία του έλκους είναι διαφορετική από τις
  προαναφερθείσες κατηγορίες, θα πρέπει να αντιμετωπιστεί εξατομικευμένα το αίτιο.
  β. Αντιμετώπιση του μικροοργανισμού σε περίπτωση επιμόλυνσης του έλκους. Σε
  περίπτωση επιμόλυνσης του έλκους με μικροοργανισμό απαιτείται λήψη υγρού για
  καλλιέργεια και αντιβιόγραμμα καθώς και εργαστηριακός έλεγχος με προσδιορισμό των
  δεικτών φλεγμονής (ΤΚΕ, CRP) με στόχο να αναδειχθεί ο βαθμός της φλεγμονής και να
  εξακριβωθεί η ανταπόκριση στη θεραπευτική αγωγή. Στην αρχή, δίδεται αγωγή με ευρέως
  φάσματος αντιβιοτικά και ανάλογα με τα αποτελέσματα του αντιβιογράμματος
  τροποποιείται η αντιβίωση με σκοπό το μέγιστο θεραπευτικό αποτέλεσμα.
  γ. Περιποίηση ελκών και Χειρουργική εξαίρεση νεκρωτικών στοιχείων. Απαιτείται τακτική
  περιποίηση των ελκών με καθαρισμό του έλκους, χρήση κατάλληλων επιθεμάτων ή υλικών
  επούλωσης.